内視鏡検査をご依頼の
医療機関さま

貴院指定のご紹介状あるいは、下記「内視鏡検査　ご依頼書」PDFをダウンロードの上、印刷して必要事項をご記入下さい。
ご紹介状をFAX（ FAX. 06-6855-8610）で送信してください。（患者ご本人さまに持参していただいても結構です。）

胃内視鏡検査は当日でも対応いたします。（この場合はお電話でもご一報をお願いします。）

ご紹介医さまから、前処置薬の処方を行われる場合は、お申し付けください。

• 検査施設以外では、薬剤の算定できない場合がございますのでご留意ください。
• 抗血栓薬の休薬に関しては、当クリニックでご説明させていただいています。
• 自宅準備が可能な方に限らせていただいています。
• ADLが低下している方は、入院での検査をご検討ください。

当クリニックの前処置方法については、下記をご参照ください。

当クリニックの担当者が、早期に患者さまへ連絡をとり、内容のご確認と日時のご相談をします。

• 患者さまの連絡のつきやすい電話番号の記載をお願いします。
• 患者さまがパソコンやスマホなどの操作に慣れている方であれば、ご本人さま自身でもWEB予約システムにより、ご予約いただけます。